국민건강보험요양급여의기준에관한규칙중
개정령안에 대한 건강연대 의견서
1. "요양급여일수 365일 상한제도 보완"에 관한 의견서
○ 지난 8월 2일 보건복지부가 "국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(이하 규칙)" 개정안의 핵심적인 내용은 요양급여일수 365일 상한제도에 대한 보완임. 주요 내용으로는 중복질환자 등에게 공단의 사전 급여일수 연장 승인제도를 도입하여 보완하도록 하고, 만성질환자의 중복 만성질환이나 중복 일반 상병의 요양급여일수를 제외하도록 한 것임.
○ 2000년 7월 1일 국민건강보험이 정식으로 출범하면서 급여일수 상한제가 없어졌으나 2002년부터 다시 365일로 제한되고 있음. 이와 같은 급여일수 상한제가 다시 부활한데는 다음과 같은 배경 때문인 것으로 이해됨.
- 건강보험 재정악화로 인하여 재정절감 대책의 일환으로 급여 축소
- 동일질환으로 하루에도 여러 요양기관을 찾는 남수진에 대한 대책
■ 365일 상한제 보완안의 문제점
○ 제도가 복잡하게 구성되어 있어 실행 가능성에 문제가 있음
- 금번 개정안은 만성질환자는 또 다른 만성질환이나 다른 일반상병으로 요양급여를 받을 때 그 요양일수를 제외한다고 하고 있으며, 또한 전액 환자가 본인부담할 경우 요양급여일수 산정에서 제외한다고 하였음. 여기에 요양급여비용이 170만원 미만인 경우 그 금액에 달할 때까지 요양급여일수를 연장할 수 있도록 했음.
- 이처럼 복잡할 경우 365일을 초과할 가능성이 있는 자들을 건강보험공단에서 관리하기 어려워짐. 또한 실제 365일 초과자를 가려내 공단부담금을 징수하는데 어려움이 있을 것임.
- 환자의 입장에서도 제도의 복잡함으로 인하여 행태변화를 유도하기 보다는 선의의 피해자가 발생하게 될 가능성이 더욱 큼.
○ 공단의 급여일수 연장 승인제 도입은 실효성이 거의 없음
- 규칙 개정안에서는 요양급여일수 상한제도의 예외인 11개 만성질환자를 제외하고 피해를 구제하기 위하여 의사의 소견서를 첨부하여 공단에 제출하고 승인을 받도록 하였음.
- 그러나 '승인제'라고는 하지만 사실상 대부분을 승인하게 될 것임. 이에 신청을 하는 대부분의 사례는 민원성에 가까우므로 이에 대하여 승인을 하기 어려움. 따라서 승인의 의미가 거의 없음.
- 뿐만 아니라 공단에 사전 승인을 받는 과정에서 개인생활보호 측면과 관련하여 접근성의 문제가 발생할 소지가 큼. 대표적인 예로 지난 23일 에이즈환자들이 사전 승인제는 감염인의 신분노출의 문제가 있기 때문에 급여일수 상한제의 예외질환으로 지정해줄 것을 요청하기 위하여 국립의료원 앞 시위를 하였음.
■ 365일 상한제 보완안에 대한 의견
○ 의료에 대한 남수진을 방지하기 위해서는 요양급여일수 상한제도가 적절치 않음
- 요양급여일수 상한제가 의료 남수진을 방지하기 위한 적절한 제도는 아님. 이는 국가 및 건강보험공단이 국민들의 의료이용행태를 계도해야 할 문제이며, 제도적 접근으로는 동일질환(특히 경질환)으로 하루에 여러 요양기관을 이용하는 환자에게 불이익을 주는 방안을 개발하는 것이 타당함.
- 즉 요양급여일수 365일이 넘지 않더라도 의료 남수진을 방지하기 위한 대책이 필요한 것이며, 만성질환이 꼭 아니더라도 필요에 따라 요양급여일수가 365일이 넘을 수도 있어야 함. 이러한 점에서 요양급여일수 상한제도는 그 취지에 부합하는 적절한 제도적 방안이라고 볼 수 없음.
- 요양급여일수 상한제를 도입할 경우 피해자가 발생할 경우를 대비하기 위해 보완책을 마련하다보니 제도가 복잡해진 것이며, 이에 따라 실효성도 떨어질 것으로 예상됨.
○ 이상과 같은 이유로 요양급여일수 상한제는 폐지하는 것이 필요하며, 차선으로365일 진료가 필요한 모든 질환(고지혈증, 골다공증 등)에 대해서는 급여제한을 철폐하고, 의료 남수진을 방지하기 위한 방안을 개발하여 대체하는 것이 타당할 것으로 판단됨.
2. 비급여항목 신설에 대한 의견
○ 이 항목은 암 환자에게 투여하고자 하는 의약품으로 현재 시판되고 있는 해당 적응증의 의약품으로는 그 치료효과를 기대할 수 없어 식품의약품안전청장의 허가된 범위(효능·효과 등)를 초과하여 단독 또는 병용하여 시판의약품을 항암치료제로 사용하고자 하는 경우에 비급여항목에 포함하여 환자본인부담으로 진료하도록 하는 내용임.
○ 비급여항목 신설의 문제점
- 개정안의 취지는 현재 완전히 검증되지는 않았으나 효과가 있을 것으로 기대되며, 다른 치료방법이 없는 경우에는 이를 허용하는 것이 환자에게 도움이 될 수도 있을 것이라는 점에서 필요한 측면이 있음.
- 그러나 적응증이 안되는 약제를 환자 본인부담으로 치료에 사용하는 남용함으로써 환자가 해를 입을 수 있는 측면이 있음. 이를 보완하기 위한 조치로 치료한 사례 및 환자 또는 보호자의 동의만으로는 부족함.
- 환자본인부담 증가와 신약의 남용을 막기 위해서는 FDA의 승인을 받은 신약에 한하여 비급여로 포함시키는 조치가 필요할 것으로 보임.
3. 진료비계산서(영수증)의 서식개정안에 대한 의견
○ 환자 알 권리를 확대하기 위해 진료비 계산서의 서식개정의 필요성이 제기되었음. 항목을 세분화하고 신설한 내용은 긍정적이나 이번 개정안은 1999년 10월 15일 의료보험 약가 및 수가 정상화를 위한 간담회에서 합의되었던 사항과 2000년 재정운영위에서 다시 결의된 내용이 충실히 반영되어야 할 것임.
○ 앞면에 기재한 진료비 세부내역을 요구할 수 있다는 설명글이 보다 권리적인 면으로 수정되어야 할 것임 ( '위 진료비 계산서에 표기되지 않은 상세 내역을 알고자 할 때는 진료비 세부 내역서를 요구할 권리가 있습니다.')
○ 환자 알권리를 위해 진료비계산서 서식이 개선되어야 할 사항은
- 진료비계산서와 약제비 계산서에 각각 담당 의사, 담당 약사 이름이 명기되어야 함.
- 입원진료비계산서의 각 항목은 진료 횟수(일수), 공단부담금과 환자부담금을 구분하는 것이 필요함.
- 비급여 진료비 항목을 따로 대분류하고 비급여 서비스 각각의 항목별로 횟수와 단가, 금액을 기록하는 것이 필요함.
- 서식 뒷면을 백지로 둘 것이 아니라, 환자의 알권리와 권리구제방안에 대한 설명을 기재하여 환자의 알 권리 사항을 홍보하여야 함.
○ 이러한 진료비계산서 서식을 발행하도록 규정하고 있음에도 불구하고 의료기관마다 서식이 다르고, 특히 1차 의료기관급에서는 규정에 의한 계산서를 발급하는 경우는 극히 드문 실태임. (2001년 건강연대 조사에 따르면 서울시내 의원 149개소 중에 규정에 따른 진료비 계산서를 발급한 경우는 9개소에 불과하였음)
따라서 서식 개정에 그칠 것이 아니라, 규정에 의한 계산서를 발급하지 않을시에 규제조치를 명시하여야 할 것임.
* 건강세상님에 의해서 게시물 이동되었습니다 (2004-09-02 00:42) |
